Speech Chris Fonteijn over samenwerking inkoop geneesmiddelen

Geachte minister, bestuurders, inkopers, voorschrijvers en gebruikers.

Probleem met veel dimensies

Er zijn vele perspectieven bij het onderwerp ‘medicijnen’. Vandaag leggen we de nadruk op de betaalbaarheid, en dan vooral op het belang van een sterk inkoopbeleid. Want al die innovaties stellen ons voor de steeds grotere uitdaging om toegankelijkheid van innovatieve geneesmiddelen te garanderen, en tegelijkertijd de kosten te beperken. Het maatschappelijke en politieke debat draait nu om dat het juiste evenwicht.

Mij past daarbij enige bescheidenheid. Ik ga het zo met u hebben over onze leidraad. Over de mogelijkheden die wij zien voor gezamenlijke inkoop van geneesmiddelen voor medisch-specialistische zorg. Daarmee heeft u, wat mij betreft, een sleutel in handen om geneesmiddelen betaalbaar en toegankelijk te houden.

Maar ik zeg ook gelijk één sleutel, niet de sleutel. Mededinging is er één, maar er zijn meer sleutels voor succes. Want laten we er niet omheen draaien: we hebben het over een probleem dat veel perspectieven heeft. Dat blijkt ook uit belangrijke adviezen van KWF Kankerbestrijding (‘Effectieve nieuwe middelen tegen kanker, maar het financieringssysteem kraakt’) en van onze collega-toezichthouder, de Nederlandse Zorgautoriteit. Die laatste heeft vorig jaar (in het rapport ‘Onderzoek naar de toegankelijkheid en betaalbaarheid van geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg’) al heel duidelijk verschillende knelpunten in kaart gebracht.

Het is daarom niet voor niets dat de minister en velen van u hier, mede op basis van die adviezen, samen een breed pakket aan maatregelen hebben afgesproken. Daar heeft de minister het net met u over gehad.

Een van de maatregelen gaat over het versterken van de gezamenlijke inkoop. Het is goed om te bedenken dat onze leidraad niet los moet worden gezien van dat brede pakket.

En laat ik de olifant in de zaal niet vergeten te benoemen. De kracht aan de andere kant van de onderhandelingstafel. Het gedrag van fabrikanten. De brancheorganisatie laat constructieve geluiden horen, zoekt samenwerking met de andere stakeholders op en onderkent het belang van mededinging en kostenbeheersing. Dat is goed, want ook fabrikanten hebben een belangrijke sleutel in handen. Niet alleen als producenten van nieuwe, innovatieve middelen, maar ook als ondernemers.

We gaan het vandaag niet over het gedrag van fabrikanten hebben, maar weet dat wij vanuit ACM ook warme belangstelling voor die aanbodkant van de markt blijven houden. En open blijven staan voor eventuele klachten over gedragingen die de concurrentie zouden beperken.

Blik op de vraagkant: ruimte voor gezonde samenwerking

De sterke positie van fabrikanten is natuurlijk wel de aanleiding waarom ik hier sta. Wat kun je daar tegenover stellen? Want juist omdat die industrie zo krachtig is, leek het ons goed om de blik ook eens op de andere kant te richten. Op de vragers, de inkopers van geneesmiddelen. En op de ruimte die de concurrentieregels bieden om samen te werken, en zo de inkoopkant te versterken.

Ik schets u zometeen hoe we tot onze leidraad zijn gekomen en wat de pijlers daarvan zijn. Maar eerst ga ik even kort in op onze verantwoordelijkheid in de zorg. Eén van onze thema’s voor 2016 en 2017 is ‘gezonde samenwerking in de zorg’. We bieden als Autoriteit Consument en Markt duidelijkheid over de ruimte die er is voor samenwerking in de zorg die in het belang is van de consument; zowel de patiënt als de verzekerde.

Dat is bijvoorbeeld samenwerking die goed is voor de betaalbaarheid van de zorg of de kwaliteit van behandelingen. De leidraad samenwerking in de eerstelijnszorg is daar een mooi voorbeeld van. Duidelijkheid geeft rust. Aan de andere kant kunnen we ook optreden als er verboden afspraken worden gemaakt. Dat is onze harde kant. Aan samenwerken zitten ook grenzen.

Noodzaak?

Ook onze leidraad gezamenlijke inkoop past in dit bredere thema van ‘gezonde samenwerking’. Door aan te geven welke ruimte er is, geven we u, de inkopers, een van die sleutels in handen om geneesmiddelen betaalbaar en toegankelijk te houden. We maken niet voor elk willekeurig probleem een leidraad. Er moet echt wel wat uit te leggen zijn.

Volgens sommigen onder u was dat niet nodig voor de inkoop van geneesmiddelen. Inderdaad, er wordt al geruime tijd door ziekenhuizen samen ingekocht. Vooral in regionale inkoopcombinaties. Als dergelijke samenwerkingen nu geen risico’s voor de concurrentie opleveren en de inkoop goed gaat, dan verandert de leidraad daar niets aan.

Maar door de stijgende kosten van geneesmiddelen zien we nieuwe inkoopverbanden ontstaan. Meer landelijke initiatieven met soms ook een rol voor zorgverzekeraars. En ook bestaande inkoopcombinaties ontwikkelen zich verder. Op allerlei manieren proberen ziekenhuizen en zorgverzekeraars nieuwe vormen te vinden om effectiever en goedkoper samen in te kopen.

Tijdens die zoektocht naar versterking van de inkooppositie rijzen vragen. Ziekenhuizen en zorgverzekeraars zien kansen om, al dan niet samen, hun inkooppositie te versterken. Maar zij vragen zich af: mag dat wel? Tot hoever kunnen we gaan? We constateerden daarbij terughoudendheid om echt stappen te zetten, vanwege ‘ACM’. Dat zou betekenen dat wij een blokkade vormden voor goedkopere geneesmiddelen.

Vandaar dat we deze leidraad hebben opgesteld.

Het proces

Ik wil even stilstaan bij het proces. Wat hebben we gedaan? We zijn met inkoopcombinaties van ziekenhuizen en met zorgverzekeraars in gesprek gegaan om precies te horen wat er speelt. We spraken ook met deskundigen, brancheorganisaties en met onze collegatoezichthouders. Dat leverde de conceptleidraad op die we vandaag precies twee maanden geleden naar buiten brachten voor reactie. Dat was een boeiend proces. Tijdens de ronde tafels begin deze maand kregen we een aardig kijkje in de keuken van de inkopers in de zaal. We hoorden complimenten. In het algemeen vond u – of u nu een ziekenhuis of zorgverzekeraar vertegenwoordigde – het een helder stuk, dat u veel mogelijkheden biedt. U heeft niet de illusie dat het alle problemen zal oplossen. Die illusie hebben wij ook niet. Maar u ziet het als een steun in de rug.

We hoorden soms ook een ‘ondertoon’. Dat we ons voor het karretje hebben laten spannen van zorgverzekeraars. Dat zorgverzekeraars zich bij hun leest moeten houden. En omgekeerd: dat we hier nu wel heel veel ruimte aan ziekenhuizen geven. Dat het zonder transparantie over inkooprijzen nooit wat wordt.

Iedereen ziet dat de kosten van geneesmiddelen stijgen en dat we dat met samenwerking deels kunnen oplossen. Maar hóe precies, en waar de patiënt en verzekerde het best mee gebaat is, daarover lopen de meningen dus flink uiteen.

Voor samenwerking is vertrouwen nodig.

Ik ga nog even in op de roep om transparantie. In de discussies over de betaalbaarheid van geneesmiddelen wordt weleens de indruk gewekt dat de Mededingingswet het verbiedt om inkoopprijzen openbaar te maken.

Even kort door de bocht geformuleerd: dat is onjuist. Het is de keuze van een fabrikant en zijn contractpartners om dat soort informatie openbaar te maken of geheim te houden. De mededingingsregels bevatten geen verbod op openbaarmaking van onderhandeld contractprijzen of kortingen.

De vraag is meer of openbaar maken verstandig is. Volgens sommigen zou het openbaar maken van die inkoopprijzen ons helpen, volgens anderen zal het eerder een prijsopdrijvend effect hebben. Ik neig zelf naar enige voorzichtigheid als het gaat om volledige openbaarheid.

De pijlers van de leidraad

Donderdag publiceren we de definitieve leidraad. Inclusief enkele verduidelijkingen naar aanleiding van uw reacties. Laat ik hier nog even drie belangrijke pijlers langslopen.

De eerste is de ‘veilige haven’ De tweede ‘de wereld buiten de veilige haven’

En drie, de grenzen van de leidraad.

Pijler 1: veilige haven

Allereerst ‘de veilige haven’. De leidraad bevat drie voorwaarden. Als de gezamenlijke inkoop aan die voorwaarden voldoet, is die inkoop – ook als u dat met een grote groep ziekenhuizen of verzekeraars doet - in een ‘veilige haven’ We gaan er dan vanuit dat er geen nadelige effecten voor de concurrentie zijn.

De eerste voorwaarde is dat de kosten van de geneesmiddelen die u gezamenlijk inkoopt onder een bepaalde drempel blijven.

De risico’s voor de concurrentie nemen namelijk toe als uw kostenstructuur teveel op elkaar lijkt. Er blijft dan weinig ruimte over voor effectieve concurrentie. Want wat valt er dan nog te kiezen?

Ten tweede zeggen we: Toetreding tot uw inkoopverband moet mogelijk zijn op basis van vooraf kenbare, objectieve en niet discriminerende voorwaarden. Dat is een hele mond vol. U hoeft niet iedereen toe te laten. Maar als u op safe wilt spelen mag u niet zomaar iemand buitensluiten. Deze voorwaarde waarborgt dat er geen ziekenhuizen of zorgverzekeraars ‘overblijven’ die zich nergens kunnen aansluiten. Zo kan iedereen meeprofiteren van scherpe prijzen.

De derde voorwaarde van de veilige haven is dat uw inkoopverband geen onnodige beperkingen oplegt. Dat gaat dan over de contractduur, afnameverplichtingen en uittreding. Het inkoopverband moet flexibel blijven. Een inkoper moet zelfstandig verder kunnen als hij denkt elders een betere deal te kunnen sluiten. Op die manier blijft elke inkooporganisatie scherp.

Als een inkoopverband aan deze drie voorwaarden voldoet, zien we geen risico’s voor de concurrentie. Ook niet als de deelnemers samen een sterke marktpositie hebben. Daarom bieden we graag ruimte aan dergelijke initiatieven.

We gaan er vanuit dat de inkoopvoordelen die met die samenwerking worden bereikt uiteindelijk de patiënt en verzekerde ten goede komen. Dat kan bijvoorbeeld in de vorm van meer ruimte voor goede zorg of lagere premies. Dat vind ik heel belangrijk.

Kunt u hiermee in de praktijk uit de voeten?

Ik denk het wel. We hebben die vraag ook voorgelegd. Op basis van de verschillende reacties hebben we een paar dingen in de leidraad verduidelijkt.

Bijvoorbeeld:

De leidraad doet niets af aan andere, meer zorginhoudelijke rechten en plichten; ik besef me terdege dat de wereld niet alleen om mededinging draait.

En ook: de leidraad gaat over álle geneesmiddelen voor de medisch-specialistische zorg. Niet meer, maar ook niet minder.

We hebben de leidraad wel kort gehouden. We gaan nog vragen-en-antwoorden op onze site zetten. Daarin zullen we nog wat meer concrete voorbeelden geven om u te helpen invulling te geven aan abstracte begrippen. Wat vinden we ‘onnodige beperkingen’ en ‘vooraf kenbaar’?

Ik geef een voorbeeld.

Is de eis om alles of niets bij een inkoopverband af te nemen, ‘onnodig’? Ja, dat vinden we onnodig.

Moet een samenwerkingsverband van ziekenhuizen ook een zorgverzekeraar toelaten? Nee, dat hoeft niet. Als de toelating maar op die objectief, kenbare en niet discriminerende voorwaarden geschiedt.

Ik heb niet de illusie dat we meteen op al uw vragen antwoord hebben. Er zal altijd een grijs gebied blijven dat voor interpretatie vatbaar is.

Soms is het ook gewoon een kwestie van gezond verstand.

Pijler 2: de wereld buiten de veilige haven; drietrapsraket

Een tweede belangrijke pijler van de leidraad is de wereld buiten de leidraad. Ik denk aan een drietrapsraket.

De veilige haven is nadrukkelijk géén keurslijf. Inkopende partijen kiezen zelf voor die manier van inkopen waar zij het meest van verwachten. Een vraag die we veel kregen: als ik buiten deze ‘haven’ val, wat dan? Laat daar geen misverstand over bestaan. Zie de veilige haven in de leidraad als een eerste trap. Als die niet voldoende ruimte biedt, dan heeft u nog een tweede trap: de meer algemene veilige havens in het mededingingsrecht.

Als u geen concurrenten van elkaar bent en samen werkt op de inkoop, dan zien we geen risico’s maar verwachten we juist een positieve impuls voor de concurrentie. Dat geldt ook voor samenwerking tussen concurrenten die samen slechts een bescheiden marktaandeel hebben.

Dergelijke samenwerking is dus toegestaan, ook als u niet aan de voorwaarden van de veilige haven voldoet.

Daar verandert de leidraad niets aan.

De gebruikelijke individuele beoordeling vormt de derde trap. Voor als uw samenwerking niet binnen de veilige haven van de leidraad valt en ook niet binnen de algemene ‘veilige havens’ valt.

U kijkt dan zelf of de samenwerking die u voor ogen heeft, toch past binnen de grenzen van de mededingingsregels. Dat vergt een wat uitgebreidere analyse. Als de samenwerking risico’s voor de concurrentie met zich mee brengt, moet u duidelijk maken dat de voordelen van de samenwerking groter zijn dan de nadelen ervan. Zo’n analyse kunt u met uw interne en externe adviseurs doen. En als er situaties zijn dat u er niet uitkomt, dan kunnen wij wellicht duiding geven.

Pijler 3; de grenzen

Een derde, laatste pijler die ik hier moet noemen voordat ik ga afronden, gaat over de grenzen. Onze leidraad gaat over samenwerking bij het gezamenlijk inkopen van geneesmiddelen bij fabrikanten. Wellicht gaan sommige plannen van u verder. En wilt u ook samenwerken bij zorginkoop of zorgverkoop.

Dan moet u die elementen van de samenwerking ook echt goed onder de loep nemen.

Dat is belangrijk, omdat, ik noemde het al, we er vanuit gaan dat de inkoopvoordelen uiteindelijk linksom of rechtsom de patiënt en verzekerde ten goede komen.

Daar is effectieve concurrentie tussen ziekenhuizen en tussen zorgverzekeraars voor nodig. Als dat het geval is,trekken patiënten en verzekerden aan het langste eind.

U moet daarom ook goed nadenken over de informatie die u uitwisselt om de inkoop goed vorm te geven.

Beperk de informatie-uitwisseling tot die informatie die noodzakelijk is voor de gezamenlijke inkoop. Als u daar niet op let, gaat u wellicht een grens over. Kijk goed naar dit soort dingen. Daar zijn u eigen juridische mensen of uw externe adviseurs prima toe in staat.

 

Samenvattend: De leidraad zelf heeft drie voorwaarden waaraan een inkoopcombinatie moet voldoen om in de ‘veilige haven’ te liggen.

- De kosten moeten onder een bepaalde drempel blijven

- Toetreding tot het inkoopverband moet mogelijk zijn

- Inkoopverband moet flexibel zijn en geen beperkingen opleggen.

Naast deze veilige haven heeft kunt u ook samenwerken, als u bijvoorbeeld geen concurrent van elkaar bent of samen een klein marktaandeel. En natuurlijk heeft de leidraad ook grenzen.

Afsluitend

De leidraad is een van de sleutels om geneesmiddelen en daarmee de zorg betaalbaar en toegankelijk te houden.

Het brengt duidelijkheid over de ruimte die de concurrentieregels bieden om krachten te bundelen. Het is nu aan u. U kunt samen aan de slag. Wij gaan met interesse volgen wat het u, en vooral ook patiënten en verzekerden, gaat brengen. Wij staan open voor vragen die op uw pad komen. En we zullen ook een vinger aan de pols houden. Over drie jaar gaan we onze leidraad evalueren. Het argument ‘niets kan door de Mededingingswet’ kan wat mij betreft niet meer worden gebruikt.

Ik wens u veel succes.