Acm.nl gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruikersgemak te verbeteren. Lees meer over cookies

Zienswijze ACM op verlaagde omzetdrempels zorgconcentraties

De minister van VWS heeft de ACM geconsulteerd over het voornemen om de verlaagde omzetdrempels voor concentraties in de zorg niet te verlengen. Hieronder de zienswijze die de ACM aan de minister heeft gegeven.

Verlaagde omzetdrempels

Het regime van verlaagde omzetdrempels voor het melden van fusies en overnames is ingevoerd op 1 januari 2008, conform de wens van de Tweede Kamer. Een belangrijke reden voor deze verlaging was het risico dat ook concentraties tussen zorgondernemingen met omzetten lager dan de reguliere omzetdrempels ertoe kunnen leiden dat de beoogde vraagsturing niet van de grond komt. De verlaagde zorgdrempels maken inmiddels (met reden) 15 jaar deel uit van het zorgstelsel. Met het afschaffen van de verlaagde omzetdrempels wordt een steen uit het zorgstelsel gehaald. Naar het oordeel van de ACM zijn de verlaagde omzetdrempels ook in de komende periode nodig om de belangen van patiënten en verzekerden adequaat te beschermen. Dit was ook de conclusie van het onderzoeksbureau AEF/Loozen Law, dat vorig jaar op verzoek van het ministerie van VWS de verlaagde omzetdrempels voor de zorg heeft geëvalueerd. In dat kader constateerde AEF/Loozen Law dat de destijds door de wetgever gesignaleerde risico’s zich nog steeds voordoen

Mogelijke gevolgen voor zorg

Veel zorgondernemingen zijn lokaal of regionaal actief en hebben een jaaromzet die (ruim) onder de 30 miljoen euro ligt. De kans bestaat dat door fusies grote zorgorganisaties zullen ontstaan die in ieder geval lokaal of regionaal, en soms ook landelijk een (te) machtige positie krijgen. Zonder de verlaagde omzetdrempels neemt de bescherming van patiënten, verzekerden en (niet fuserende en kleinere) zorginstellingen tegen machtsposities af. Wanneer er monopolies en machtsposities ontstaan, leidt dit doorgaans tot hogere prijzen, minder kwaliteit en minder innovatie, ook in de zorg.

Op lokaal niveau kan het gebeuren dat patiënten en cliënten geen keuze meer hebben welke zorginstelling het beste bij hen past. Bijvoorbeeld wanneer de enige twee ouderenzorginstellingen in een gemeente samengaan, terwijl we uit onderzoek weten dat zorginstellingen zich (ook) onderscheiden door aspecten als beleid, zorgaanbod, sfeer en identiteit, en dat cliënten waarde hechten aan keuze op deze aspecten. Op nationaal niveau kunnen er ketens van zorginstellingen ontstaan waar de verzekeraar als inkoper van doelmatige zorg niet meer omheen kan. Dat kan bijvoorbeeld doordat een grote zorginstelling of -keten opeenvolgend kleinere concurrenten overneemt, zoals het geval kan zijn bij o.a. zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) en medische diagnostiek.

Fusies & overnames en private equity

Een afschaffing van de verlaagde meldingsdrempels voor de zorg maakt Nederland aantrekkelijker voor (ook internationale) ondernemingen gefinancierd op basis van private equity. Dit ziet de ACM in het ZBC-segment, en steeds vaker ook in de ouderenzorg.  In een recent verbodsbesluit van de ACM op een voorgenomen ZBC-overname door Bergman Clinics werd de stapsgewijze groei naar steeds sterkere machtsposities door (ook) kleinere overnames benoemd en door de ACM verboden toen uit onderzoek naar voren was gekomen dat de prijzen bij deze ZBC-keten als gevolg van een eerdere overname al extra gestegen waren ten opzichte van de sector. Een nieuwe overname zou dan tot verdere toename van de machtspositie van deze aanbieder leiden. Een dergelijk ingrijpen door de ACM zal na het loslaten van de verlaagde omzetdrempels niet meer mogelijk zijn.

Concentratiemeldingen

Jaarlijks houdt de ACM in het regime van de verlaagde zorgdrempels gemiddeld één fusie of overname tegen of liet die slechts in gewijzigde vorm doorgaan. Dit komt overeen met ongeveer 10% van de gemelde fusies of overnames. Die 10% is een hoog percentage in (het toezicht op) de nationale en internationale fusie- en overnamewereld, en voorkomt dus het ontstaan van monopolies en machtsposities. Daarnaast is er sprake van een anticipatie-effect: zorginstellingen die van tevoren konden inschatten dat hun fusie op bezwaren van de ACM zou stuiten, probeerden het bij voorbaat al niet. De kans is groot dat deze zorginstellingen nu alsnog zullen kiezen voor een fusie of overname. Het onderzoeksbureau SEO heeft in 2011 onderzoek gedaan naar dit anticipatie-effect zonder onderscheid te maken naar sector. De conclusie daarvan was dat voor elke tien gemelde fusies er van één bij voorbaat in het geheel wordt afgezien en dat daarnaast één op de 20 gemelde fusies bij voorbaat wordt aangepast om bezwaren van de ACM te voorkomen. Voorts houdt de ACM rekening met de mogelijkheid dat eerder door de ACM verboden (of aangepaste) fusies en overnames alsnog doorgang kunnen vinden.

Beperking administratieve lasten

Bij het melden en beoordelen van fusies ligt er een belangrijk aandachtspunt in de administratieve lasten; die overigens vooral het ‘hoofdkantoor’ raken, nauwelijks het zorgpersoneel ‘aan het bed’. AEF constateerde dat de proportionaliteit van de administratieve lasten die met een fusie samenhangen procedureel gewaarborgd is. Op basis van schattingen van AEF komen de administratieve lasten voor een melding (vallend onder de verlaagde zorgdrempels) op nog geen vijf werkweken, en op twee werkweken (72 uur) voor de meldingen die verkort worden afgedaan; wat in circa twee derde van de zaken het geval is. De doorlooptijd van behandeling van een melding onder de verlaagde omzetdrempels bedraagt gemiddeld 51 dagen; in 69% van de gevallen is de behandelduur korter. De feitelijke doorlooptijd van een specifieke zaak is daarbij afhankelijk van een veelheid aan factoren, waaronder de aanpak, gegevensaanlevering en opstelling van de fusiepartijen; dit naast de inhoudelijke complexiteit van de zaak. Vanzelfsprekend onderschrijft de ACM van harte het uitgangspunt kritisch te blijven kijken waar administratieve lasten verder beperkt kunnen worden zonder dat dit ten koste gaat van de bescherming van de belangen van de patiënt, cliënt en verzekerde; en zal dit in haar toezichtspraktijk ook blijven doen.

Tegengaan versnipperd zorgaanbod

Overigens hoeven fusies met of overnames van een zorgaanbieder met een jaaromzet onder 10 miljoen euro ook onder de verlaagde omzetdrempels niet bij de ACM gemeld te worden. De verlaagde meldingsdrempels voor zorgfusies staan derhalve ook in dat opzicht het tegengaan van versnippering van het zorgaanbod niet in de weg. Ter illustratie: in 2021 heeft de NZa 186 besluiten genomen over voorgenomen concentraties bij instellingen met 50 zorgverleners of meer (wat een veel lagere grens is dan de verlaagde omzetdrempels voor melding onder de Mededingingswet bij de ACM), ten opzichte van 113 meldingen in totaal vanwege de verlaagde omzetdrempels in dertien jaar bij de ACM; iets minder dan 10 per jaar gemiddeld.

Samenwerking

Tot slot benadrukt de ACM dat samenwerking tussen zorgaanbieders heel goed mogelijk is zonder samen te gaan. Hierover heeft de ACM ook verschillende leidraden uitgebracht die guidance en duidelijkheid bieden. Wanneer de verlaagde omzetdrempels in de zorg niet meer gelden, zal naar verwachting van de ACM vaker naar het fusie-instrument worden gegrepen in plaats van het aangaan van samenwerkingen in zorgketens en -netwerken op de specifieke activiteiten waar dit gericht meerwaarde oplevert voor de patiënt/verzekerde.

Tot slot

Het geheel van afwegingen overziend is de ACM van oordeel dat de voordelen die beoogd zijn met het afschaffen van de verlaagde omzetdrempels in de zorg niet opwegen tegen de resulterende afname in bescherming van de patiënt/verzekerde tegen machtsposities. Het preventieve karakter van structuurtoezicht door fusiecontrole is gebaseerd op het adagium dat voorkomen beter is dan genezen, een uitgangspunt dat wellicht nergens sterker opgeld doet dan in de gezondheidszorg.

Zie ook